Krankenhausorganisation oder das Prinzip Chaos

Warum Chaos so gut funktioniert

von Jörg Gottschalk

Die Organisation von Krankenhäusern basiert größtenteils auf einer Ansammlung ungeplanter, zufälliger Ereignisse, auf die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter stets perfekt reagieren. Sie leben das Prinzip Chaos. Dieses Prinzip funktioniert seit langem sehr gut, doch es ist extrem aufwendig, intransparent, schwer steuerbar und mit zahlreichen Risiken behaftet. Nicht die Individualität der Patienten prägt das Geschehen, sondern die der Mitarbeitenden, der Arbeitsweisen und das Versäumnis der Organisation, Unterschiedlichkeit und Zufälligkeit zu vermeiden. Die Aufgabe der Zukunft besteht darin, nicht das Chaos zu optimieren, sondern die gelebten Führungs- und Organisationsprinzipien.

Das Prinzip Chaos kurz erklärt

Ausladende Qualitätshandbücher, zahlreiche Zertifizierungen, ein wachsender Controllingberg und ein lückenloses Risikomanagement ändern nichts daran, dass typische Krankenhäuser ein organisatorisches Grundprinzip verfolgen: das Prinzip Chaos. Der Begriff klingt erschreckend. Doch wie man sieht: das Prinzip funktioniert hervorragend. Wir erreichen eine hohe und stabile Qualität in der Patientenversorgung. Und dennoch zeigt es seine Wirkung: es ist aufwendig und sehr stark abhängig von der individuellen Kompetenz und Erfahrung jedes einzelnen Mitarbeiters.

Schauen wir uns das Organisationsgeschehen am Beispiel des folgenden Bildes an. Es zeigt den Durchlauf eines Patienten durch seinen Behandlungsprozess, vom Tag der Aufnahme bis zu seiner Entlassung (von links nach rechts). Es handelt sich um den Wertstrom eines Krankenhauses. Lassen Sie das Bild auf sich wirken. Wenn es Ihr Krankenhaus wäre, was würden sie spontan denken?

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Wertstrom © Jörg Gottschalk

Der Wertstrom zeigt den Durchfluss eines Patienten durch seinen Behandlungsprozess (von links nach rechts). Wertschöpfende Tätigkeiten, also direkt am Patienten erbrachte Leistungen, werden durch die untere „Zeile“ repräsentiert. Striche zeigen entweder Dokumentations- bzw. Erfassungsvorgänge oder – das ist die Mehrzahl – Kommunikationsprozesse an.

Vermutlich werden Sie zu einem ähnlichen Schluss kommen wie der überwiegende Teil der Teilnehmerinnen und Teilnehmer meiner Trainings und Workshops: das Bild wirkt chaotisch, wenig geordnet. Vermutlich wird Ihr eigener Wertstrom ähnlich aussehen.

Chaos ist Zufall

Chaos beschreibt einen Zustand vollständiger Unordnung oder Verwirrung (Wirrwarr). Chaos bedeutet eine Anhäufung ungeplanter und zufälliger Ereignisse, die naturgemäß zu ungeplanten und zufälligen Ergebnissen führt. Das Ergebnis einer Krankenhausleistung resultiert in weiten Teilen aus solchen ungeplanten, zufälligen Ereignissen, auf die jeweils perfekt reagiert wurde.

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Besonders gut erkennen lässt sich dieses Prinzip an der Häufigkeit und den Inhalten von Telefongesprächen, die den kommunikativen Alltag im Krankenhaus prägen. Wo ist der Patient? Wo ist der Arzt? Wo ist die Akte? Darf ich das tun? Wer kann das mal eben erledigen? Ist das schon passiert? Jede Frage repräsentiert ein (vielleicht vermeidbares) Defizit in der Organisation und schafft Aufwand.

Gut erkennen lässt sich Chaos auch in der pflegerischen Stationsarbeit. Kaum eine Routineaufgabe kann störungsfrei erledigt werden. Pflegende nehmen ständig Anrufe entgegen, Patienten klingeln, Angehörige möchten Auskunft bekommen, ein Arzt möchte etwas loswerden. Zwischendurch ein schneller Transport, weil das Röntgen einen Patienten abruft und kein Transportdienst so schnell zur Verfügung steht. Sie vergessen etwas. Jede Störung schafft neue Arbeit und neue Risiken (zum Beispiel des Vergessens). Die OP-Vorbereitung eines Patienten wird nicht vollständig abgeschlossen, so dass es zu Nacharbeit und Verschiebungen im OP-Plan kommt. Derartige Wirkungs- und Reaktionsketten ließen sich unendlich fortsetzen.

Die Wirkung von Chaos

In einer Organisation, in der alles passieren darf und kann, in der wird auch alles passieren. Sie ist geprägt von unnötiger Arbeit und Unsicherheit, die sich gegenseitig verstärkt und hochschaukelt. Es existiert kaum ein organisatorischer Ruhepol, an dem sich Prozesse und Aufgaben stabilisieren können. Jeder Tag bringt neue Wunder.

Dass die Ergebnisse dennoch unseren qualitativen Erwartungen entsprechen, ist vor allem der persönlichen Kompetenz und der Flexibilität der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu verdanken. Sie sind in der Lage, auf all diese Zufälle adäquat, flexibel und – notwendigerweise – höchst individuell zu reagieren.

Fehlt eine Akte, weiß eine Pflegekraft, wo sie suchen muss. Stehen drei unterschiedliche Ultraschallgeräte (unterschiedlicher Qualität) auf einer Station zur Verfügung, weiß der Arzt, irgendwie mit ihnen umzugehen. Fällt eine geplante Operation aus, wird ein anderer Patient „eingeschoben“. Fehlen Betten, werden Patienten früher entlassen. Erfolgt eine ärztliche Anordnung später als geplant, weiß die Stationsleitung, was zu tun ist. Funktioniert der Patiententransport zur Funktionsdiagnostik nicht pünktlich, springt die Pflege ein und unterbricht dafür ihre laufende Arbeit. Oder der Patient kommt zu spät zu seiner Untersuchung. Die Liste ließe sich wieder unendlich fortsetzen.

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In einer solchen Organisation entsteht nicht nur Verschwendung, sondern eben auch eine enorm starke individuelle Personenabhängigkeit. Jeder einzelne Mitarbeiter bestimmt täglich hundertfach darüber, ob das Chaos funktioniert oder eben nicht. Und er bekommt dabei wenig organisatorische Unterstützung, die vorgibt oder absichert, was genau zu leisten ist. Eine neue Stationsleitung benötigt oft Wochen, bis sie das Dickicht durchdringt. Neue Mitarbeiter, gleich welcher Berufsgruppe, werden förmlich gezwungen, so zu reagieren, wie sie es für richtig halten – und produzieren damit neues Chaos. Oft ist die Tagesorganisation davon abhängig, ob der Chefarzt im Haus ist oder welcher Oberarzt gerade Dienst macht. Und so weiter…

Eine Teilnehmerin verglich einmal ihre eigene Organisation mit einem Rasenroboter. Man weiß nie, wo der gerade mäht oder welche Richtung er als nächstes einschlägt. Er legt (unnötig) weite Wege zurück. Er arbeitet alles andere als effizient. Doch er produziert am Ende genau das von uns gewünschte Ergebnis.

Personenabhängigkeit, Intransparenz und Verschwendung

Das Prinzip Chaos ist uns zur Gewohnheit geworden und funktioniert. Doch die Folgen dieser millionenfachen täglichen Reaktionen lassen sich schwer erkennen, weil sie meist unauffällig in den tiefsten Tiefen der Behandlungs- und Serviceprozesse auftreten. Erst wenn die Unzufriedenheit von Mitarbeitern messbar steigt, sich Patientenbeschwerden häufen oder ungewollte Krankheitsverläufe an die Oberfläche gelangen entstehen wahrnehmbare Warnsignale. Doch sie sind nur die Spitze eines Eisberges. Auch werden Sie häufig falsch gedeutet: als einmalige Fehler oder besondere Ereignisse. Tatsächlich resultieren sie aus einem organisatorischen Systemproblem, das unsere Krankenhäuser durchzieht. Wahrnehmbare Fehler oder besondere Ereignisse sind nur die sichtbare Spitze.

Letztendlich stellt Krankenhausorganisation eine Blackbox voller Zufälle und ungeregelter Zuständigkeiten dar. Weil derart viel Individualität und Flexibilität notwendig ist und auch zugelassen wird, gibt es kaum eine Möglichkeit, Behandlungs- oder Serviceprozesse nachhaltig zu stabilisieren, abzusichern und Verschwendung dauerhaft zu reduzieren.

Variabilität und Unterschiedlichkeit einer Krankenhausorganisation resultieren dabei nur zu einem geringen Anteil aus der Unterschiedlichkeit von Patienten und ihrer Krankheitsverläufe – ihre berühmte Individualität. Der bei weitem größte Anteil entsteht durch die Unterschiedlichkeit der Mitarbeitenden, der gelebten Arbeitswesen und erklärt sich aus dem Versäumnis der Organisation, Unterschiedlichkeit konsequent dort zu vermeiden, wo es sinnvoll möglich ist.

Die Aufgabe für die Zukunft besteht darin, dieses Organisationsprinzip zu verändern. Man würde deutlich zu kurz springen, würde man nur das Chaos perfektionieren.

Neue Organisationsprinzipien

Meine Ausführungen könnten effektheischend klingen. Das ist mir bewusst. Doch sie spiegeln lediglich die gelebte Realität wieder.

Mit der Einführung von Lean Management im Krankenhaus entscheidet sich eine Krankenhausführung für die sukzessive Einführung grundlegend neuer Organisationsprinzipien. Die folgenden fünf Säulen werden eine Krankenhausorganisation in Zukunft tragen werden, davon bin ich überzeugt:

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5 Säulen im Lean Management © Jörg Gottschalk
  • Das Flussprinzip: Strukturiertes und transparentes Handeln aller Beteiligten mit Fokus auf den Patienten
  • Regelbasiertes Arbeiten: das Handeln basiert auf Regeln und Standards, die von allen eingehalten werden
  • Das 0-Fehlerprinzip: es gibt keine akzeptierten Fehler
  • Verschwendung reduzieren: Verschwendungszeit wird kontinuierlich reduziert
  • Kontinuierliche Verbesserung: alle verbessern kontinuierlich ihre Prozesse

Es entstehen sukzessive ein verlässlichere, transparentere Prozesse, die sich möglichst störungsfrei entlang des Patienten organisieren. Sie basieren auf gelebten, verlässlichen Standards und Regeln. Jeder Fehler wird aktiv aufgriffen. Verschwendung wird reduziert und all das passiert kontinuierlich.

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Prozessideal © Jörg Gottschalk

Ich werde mich in meinen nächsten Beiträgen ausführlicher mit diesen Prinzipien beschäftigen und zeigen, dass es sich weder um reine Schlagworte handelt noch um Utopien. Allerdings geht es nur nachrangig um die Anwendung neuer Prozesswerkzeuge und Instrumente. Lean Management bedeutet ein neues Führungs- und Organisationsprinzip. Es ist eine (mühsame) und spannende Reise gegen jahrzehntelange Gewohnheiten und Prinzipien – und mit ihnen.

Berlin im September 2018, Jörg Gottschalk

Werfen Sie einen Blick in mein Blog-Buch: Teamboarding

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Wie wird eine Krankenhausorganisation veränderungsfähig? Wie kann sie sich kontinuierlich verbessern und schneller bzw. agiler auf neue Herausforderungen reagieren? Was ist die Veränderungsstrategie des Unternehmens? Hier kommen Sie zum Blog-Buch Teamboarding

 

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Das schlanke Krankenhaus – Führen und verbessern im Krankenhaus der Zukunft

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Impressum: © 2018 Jörg Gottschalk, Berlin

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