Es fehlt ein Frühwarnsystem gegen Überforderung

Das schlanke Krankenhaus

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Sturm © Andrii Iurlov

Ein Frühwarnsystem gegen Überforderung

Die letzte Grippewelle hat gezeigt, wie anfällig viele Krankenhäuser gegenüber solchen Ereignissen sind. Ihre Personalreserven sind begrenzt, sie selbst weniger flexibel als früher. Bevor ihre Kapazitätsgrenzen überschritten sind und Patienten abgewiesen bzw. Stationen geschlossen werden, wachsen ihre Prozessrisiken schleichend an. Und es existiert bislang kein Frühwarnsystem, das sie vor Überforderung warnen würde. Warum ist das so?

In der Überforderungsfalle

In meinem letzten Beitrag habe ich über Stationen berichtet, wie sie sich an der Quadratur des Kreises versuchen. Die Notwendigkeit dazu besteht, wenn der Patientenstrom stetig zunimmt und das Arbeitsvolumen in der Folge überproportional ansteigt. Wenn die Stationsarbeit längst derart verdichtet ist, dass (auf den ersten Blick) keine Aufgaben mehr wegzulassen sind, dann können Patienten immer seltener ordnungsgemäß und zügig entlassen werden. Das erhöht das Arbeitsvolumen zusätzlich. Wenn kein zusätzliches Personal gestellt werden kann, stehen irgendwann keine anderen Handlungsoptionen mehr zur Verfügung als Patienten abzuweisen oder Stationen zu schließen. Bis zu einer solchen Entscheidung ist es jedoch bekanntlich ein weiter Weg.

Die Mitarbeitenden schauen nach oben und hoffen auf Hilfe. Oben schaut (zunächst) weg oder nach unten in der Hoffnung, dass sich das Problem irgendwie lösen wird, nichts Gravierendes passiert und es sich lediglich um ein temporäres Problem handelt, das es durchzustehen gilt.

Wann ist die Linie überschritten?

Patienten warten auf den Fluren, sie liegen länger im Krankenhaus als notwendig und sinnvoll. Die nächtliche Stellung von Medikamenten, die Kontrolle von Medizingeräten oder Beständen erfolgen nicht mehr täglich. Anordnungen werden erst nachmittags erfasst. Befunde werden verspätet oder gar nicht abgelegt. Die allgemeine Aufmerksamkeit sinkt, das Klingeln eines Patienten wird länger „überhört“. Die Dokumentation erfolgt verspätet oder unvollständig.

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Sturm © Andrii Iurlov

Keiner dieser Vorfälle löst für sich genommen in einem Krankenhaus den inneren Alarmzustand aus. Alles normal. Doch Prozessmängel und -risiken verstecken sich tief und unscheinbar in der Organisation. Sie wachsen schleichend und multifaktoriell an. Sie werden meist erst sichtbar, wenn Patienten sich massiv beschweren oder ein „unerwünschter“ Vorfall eintritt.

Wann genau ist also der Zeitpunkt gekommen, zu dem eine mangelhafte Behandlung, ein unerwarteter Vorfall oder ein zusätzliches Risiko droht? Wo befindet sich die berühmte rote Linie, die wir nicht überschreiten wollen? Wann ist der Punkt gekommen, an dem zum Beispiel die Abweisung von Patienten oder die Schließung ganzer Stationen erfolgt?

Es existiert kein Frühwarnsystem für Überforderung

Meines Erachtens muss die Antwort darauf lauten: wir wissen es nicht. Es existiert kein Frühwarnsystem, dass uns rechtzeitig und unüberhörbar warnen und unsere (drastische) Entscheidung objektiv rechtfertigen würde.

Frühwarnsysteme senden bekanntlich schwache Signale aus, anhand derer sich künftige Entwicklungen und Risiken frühzeitig erkennen lassen. Diese schwachen Signale gibt es durchaus, doch wir haben die Tendenz, sie zu überhören, weil wir sie jeden Tag hören: Patientenbeschwerden, Mitarbeiterklagen, Überlastungsmeldungen oder ein Anstieg der Krankheitsquote. In einem Krankenhaus müssen schwache Signale schon sehr laut sein, um Gehör zu finden. Eine Krankenhausorganisation gilt gemeinhin als sehr leidensfähig.

Eine Entscheidung zur Schließung z.B. werden die meisten  erst dann treffen, wenn die personelle Mindest- oder Unter- und Unterunterbesetzung auf den Stationen erreicht ist, denn es existieren bislang keine rationalen, objektiven und ausreichend operativen Kriterien, die eine so radikale, versorgungstechnisch u.U. kritische, aber in jedem Fall ökonomisch relevante Entscheidung ausreichend rechtfertigen können.

Er schafft es nicht und schafft es doch

Das Leben ist voller Anekdoten. Wenn der Stationsleiter eines Teams davon berichtet, wie er seinem Geschäftsführer „ins Gesicht sagt“, dass er und seine Leute die Arbeit nicht mehr schaffen können, dann könnte man sein Verhalten wahlweise als frech, mutig, offen oder auch konstruktiv bezeichnen. Allerdings haben er und sein Team über Wochen oder Tage den Beweis dafür erbracht hat, dass die Arbeit doch zu schaffen ist.

An der Oberfläche gibt es kein sichtbares Problem. Die Station schafft es nicht und sie schafft es doch, wie man sieht. Es war weder ein signifikant erhöhtes Beschwerdeaufkommen zu verzeichnen, noch sind vermehrt Patienten gestürzt. Vielleicht hätte man es sehr indirekt an der Verweildauerentwicklung erkennen können, die jedoch steht im Standardberichtswesen meist nur monatlich oder allerhöchstens wöchentlich zur Verfügung. Die Bettenauslastung könnte einen Hinweis geben, allerdings bleibt dann unverändert die gedankliche Transferleistung zu erbringen, ab welcher Auslastung eine reale, kritische Überforderungssituation überhaupt gegeben ist. Wen wundert es also, dass der Stationsleiter nicht durchgedrungen ist. Er war nicht in der Lage, sein Anliegen und sein Problem zu objektivieren, also ist es nicht existent.

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Das schlanke Krankenhaus © Jörg Gottschalk

Intransparenz schafft Risiken

Diese Nichtnachvollziehbarkeit von objektiven Tatbeständen auf der Prozessebene reduziert generell und grundsätzlich die Steuerbarkeit und Verbesserungsfähigkeit einer Krankenhausorganisation. In unserem Kontext hier führt Intransparenz außerdem dazu, dass schwache Signale keine Wirkung entfachen und selbst persönliche Klarheit ins Leere läuft, wenn sie nicht zu objektivieren ist.

In der Verbesserungsarbeit mit den Teams stellen wir regelmäßig fest, dass auf der detaillierten Prozessebene Intransparenz vorherrscht. Dabei handelt es sich mitnichten um ein Phänomen  einzelner organisatorischer Hinterwäldler-Organisationen.

Es fehlen Standards und Regeln

Der Hauptgrund für diese prozessual-systemische Intransparenz liegt darin, dass es nur wenige, strikte, eindeutige und realiter eingehaltene Prozessstandards gibt, auf deren Basis sich Transparenz überhaupt herstellen ließe.

Wenn wir wüssten,

  • dass die 30-Minutenfrist vom Visitenende bis zum Abschluss der Visitennachbereitung und Anordnungseingabe überschritten wird,
  • dass Patienten täglich mobilisiert werden müssen,
  • dass Routinetätigkeiten (Tagesprogramm) der Pflege aktuell nur zu siebzig Prozent in der Frühschicht erledigt,
  • seit drei Tagen das „alternative“ (reduzierte) Pflegeprogramm durchgeführt wird,
  • sich die durchschnittliche Zeit zwischen einer CT-Anordnung und der Durchführung/Befundung um zwei Stunden verlängert hat

dann würden diese Informationen zeitnahe, fundierte und mehr oder weniger schwache Signale aus der tiefsten Prozessebene aussenden. Neben der Notwendigkeit, derartige Daten zu erfassen und täglich auszuwerten muss eine weitere Voraussetzung erfüllt sein: es muss festgelegt bzw. bekannt sein, dass überhaupt so verfahren werden soll bzw. die Organisation im Durchschnitt (z.B.) sechs Stunden von der CT-Anordnung bis zur Erledigung benötigt.

Es muss Regeln und Standards geben, auf deren Basis sich Abweichungen valide gründen. Doch daran mangelt es bislang. Regelbasiertes, strukturiertes Arbeit ist eines der großen Lern- und Entwicklungsfelder in meiner Arbeit mit den Teams vor Ort und … mit ihrer Führung. QM-Handbücher sind voller Standards und Regeln, doch ihre faktische Relevanz für die Arbeit der Mitarbeitenden im Behandlungsprozess erscheint mir bislang überschaubar. Ob all diese Standards tatsächlich im Alltag eingehalten werden, ist intransparent. Viele Standards werden lediglich alle zwei bis drei Jahre zur nächsten Rezertifizierung evaluiert. Ein unvorstellbar langer Zeitraum.

Was tun Herr/Frau…

Es existiert also kein Frühwarnsystem für faktische Überforderung auf der Behandlungsebene, weil die Grundlagen für ein solches Frühwarnsystem (noch) nicht existieren. Wenn ein Krankenhaus und ihre Stationen und Bereiche in eine kritische Überforderungs- und Überlastungssituation geraten, existieren aktuell keine ausreichend validen, detaillierten Kriterien oder Instrumente, um die daraus resultierenden Risiken und Grenzen zeitnah zu erkennen. Risiken bauen sich langsam auf, jedes Problem erscheint für sich genommen unscheinbar. Der Cocktail macht es.

Aktuell ist wohl der beste Rat der, zumindest sensibel für die starken Signale zu bleiben, potentielle Belastungsgrenzen präventiv festzulegen und zu monitoren und ansonsten darauf zu setzen, dass sich in naher Zukunft valide, wirklich aussagekräftige Prozesskennzahlen entwickeln. In der Prozessarbeit entwickeln die Stationsteams kontinuierlich ihre Standards und Regeln sowie Prozesskennzahlen, anhand derer sie ihre eigenen Fortschritte erkennen können. Sie legen so (ungewollt) die Basis für ein künftiges Frühwarnsystem.

Weitere Aussichten

Die Grippewelle der letzten Wochen hat mich dazu verführt, die Überforderungsfalle zunächst als kurzfristiges Phänomen zu diskutieren. Was aber, wenn es sich um ein Dauerproblem handelt, ohne absehbares Ende? Langfristig wird es sich kein Krankenhaus leisten können, geplante Operationen in erheblichem Umfang abzusagen, Patienten abzuweisen oder Stationen zu schließen. Wir sind schließlich auf Wachstum gepolt.

Mit dieser Frage werde ich mich in einem meiner nächsten Blogs beschäftigen. Kurzfristig können wir ein Stoppschild vor der Eingangstür aufstellen, langfristig müssen wir wohl den Kreislauf des Abstiegs durchbrechen, also die Quadratur des Kreises schaffen.

Berlin, 16.3.2018

Jörg Gottschalk

 

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