Das 0-Fehlerprinzip im Krankenhaus

Jeder Fehler wird behandelt

von Jörg Gottschalk

Das 0-Fehlerprinzip ist eines von fünf festen Führungs- und Organisationsprinzipien im Lean Hospital. Toyota hat einst das 0-Fehler-Prinzip als zentralen Bestandteil seines Produktionssystems etabliert. Viele Branchen und Unternehmen haben es  auf ihre eigene Agenda gesetzt. In der Öffentlichkeit wird es jedoch oft falsch interpretiert. Auch Toyota macht Fehler. Doch es soll kein Fehler unbemerkt und unbearbeitet bleiben. Er soll niemals zweimal vorkommen. Was bedeutet dieses Prinzip für ein Krankenhaus?

Fehler passieren, in jeder Organisation. Wenn wir sie schon nicht abschaffen können, wollen wir wenigstens vermeiden, dass sie nochmals auftreten. Wir wollen aus ihnen lernen, als Mensch genauso wie als Organisation.

Wer sich mit Fehlern beschäftigt, muss sich zunächst drei Fragen stellen:

  • Was ist überhaupt ein Fehler?
  • Wie erkenne ich einen Fehler?
  • Was mache ich dann mit dem Fehler?

Was ist überhaupt ein Fehler?

Ein Vorgang ist fehlerhaft, wenn er nicht so durchgeführt wird, wie er durchgeführt werden sollte.

Diese Definition klingt einleuchtend, doch sie birgt auch erhebliche Tücken. Denn sie setzt zuallererst voraus, dass jemand definiert, was falsch oder richtig ist. Wenn nicht festgelegt wurde, was als Norm oder Regel für genau diese Organisation zu gelten hat, dann bestehen große Freiräume darin, etwas so oder so zu erledigen. Und genau das passiert in einer typischen Krankenhausorganisation. Mit allen Konsequenzen.

Das Bild ist leider nicht auffindbar.Wenn zwei Personen bei dem gleichen Sachverhalt unterschiedliche Vorgehensweisen wählen, entsteht zwar Unterschiedlichkeit und Variabilität in der Organisation, doch noch lange kein Fehler. Unterschiedlichkeit führt vielleicht zu dem gleichen, gewünschten Ergebnis. Doch sie zieht Risiken und Aufwand in der Organisation nach sich.

In Medizin und Pflege ebenso wie in jedem Behandlungs- oder Serviceprozess existieren enorme Bandbreiten an Möglichkeiten, wie behandelt, gepflegt oder Behandlungsabläufe organisiert werden. Man merkt es oft, wenn zwei Mitarbeiter oder über Berufsgruppen hinweg gestritten wird: „Sie hätten es so machen sollen.“ „Ich habe es aber so gemacht, weil…“ Jeder hat gute Gründe, etwas so oder anders zu machen. Entweder weil es geht, oder weil es ihm selbst genauso am besten passt.

Solange nicht definiert ist, was in dieser einen Organisation oder in diesem einen Prozess als falsch oder richtig zu gelten hat, also keine verbindlichen Regeln zu diesem Vorgang existieren, gibt es kein falsch oder richtig. Wenn beides möglich ist, kann es kein Fehler sein, es so oder so zu tun. Es existiert in diesem Fall kein Fehler.

Eine Krankenhausorganisation benötigt ein großes Maß an Freiheit, zweifelsohne, doch sie hat ihren Preis. Je größer das Maß an Freiheit ist und genutzt werden darf, umso höher ist der organisatorische Aufwand und die Abhängigkeit des gewünschten Ergebnisses von der individuellen Fähigkeit einzelner Personen oder seinen persönlichen Interessen. Bis zu einem gewissen Grad wächst das Risiko mit dem Maß an Freiheit, dass zugelassen wird. Auch wenn man es nicht merkt.

Wie erkenne ich einen Fehler?

In einem typischen Krankenhaus sind Fehler nur schwer zu erkennen. Die Ursachen dafür sind vielfältig:

  • Wir können Fehler nur selten am Ergebnis erkennen, denn der menschliche Körper hält viel Unterschiedlichkeit oder Fehler aus. Nicht jeder organisatorische oder auch medizinisch-pflegerische Fehler führt zu erlebbaren, negativ körperlichen Folgen. Aus Patientensicht begrüßen wir das sehr, aus organisatorischer Sicht ist es in gewisser Hinsicht problematisch.
  • Die allermeisten Vorgänge sind nicht geregelt. Unterschiedlichkeit und Individualität gelten seit jeher als fester Bestandteil einer Krankenhauskultur. Sie werden zugelassen oder sogar eingefordert. Im Sinne der oben genannten Definition würde es sich nicht einmal um Fehler handeln.
  • Wo Regeln – also Festlegungen – existieren, wird häufig zugelassen, dass diese Regeln nicht eingehalten werden. Es handelt sich um ein kulturelles Phänomen von hoher Einzigartigkeit, dass die Abweichung von einer Regel nicht als Fehler gewertet, sondern allenfalls missbilligend zur Kenntnis genommen wird. Man lebt mit diesen Abweichungen. Man reagiert und findet Wege. Es existiert wenig Kontrolle darüber, ob etwas falsch oder richtig erledigt wird, weil es nur ein rudimentäres Bewusstsein dafür gibt, dass etwas überhaupt regelgerecht ablaufen soll.
  • Aus diesem Grund existieren praktisch keine automatischen Signale, Kennzahlen oder (Kontroll-)Verfahren, die Fehler im Prozess systematisch aufdecken könnten.
  • Ob Mitarbeitende Fehler benennen, hängt außerdem sehr stark von der Kultur, insbesondere der Führungskultur der Organisation oder sogar der jeweiligen Abteilung ab.

Fehler kommen nicht an die Oberfläche, wenn sie definitionsgemäß nicht existieren, nicht als solche gewertet oder sie nicht (automatisch) zu erkennen sind. Zwar nutzen Krankenhäuser das CIRS-Meldesystem oder haben ein betriebliches Vorschlagswesen installiert. Beides aber sind weitgehend stumpfe Schwerter.  Das erste ist anonym, meist langsam und manifestiert förmlich die kulturelle Angst vor der Fehleraufdeckung, anstatt sie zu bearbeiten. Das andere ist auf eine andere Weise anonym, weit weg vom tatsächlichen Geschehen und ebenfalls viel zu langsam.

Morgen ist ein guter Tag, um einen Fehler zu verhindern

In keiner Organisation der Welt darf es Wochen und Monate dauern, bis ein Fehler ausgeräumt, seine Ursachen geklärt und für die Zukunft verhindert werden kann. Diese Zeit haben wir nicht. Besser wäre es, den Fehler morgen zu bearbeiten. Warten wir zwei Monate ab, einen Fehler zu bearbeiten, verlängern wir die Chance, ihn zu wiederholen.

Dieses Bild ist leider gerade verschwunden.Wenn eine Organisation das 0-Fehlerprinzip leben möchte, muss es ein Verfahren entwickeln, mit dessen Hilfe Fehler jederzeit und schnell zu erkennen sind. Solange es kein Fehler oder ein Problem gibt, lässt er bzw. es sich nicht bearbeiten.

Was mache ich dann mit dem Fehler?

Diese Frage ist zwar leicht zu beantworten, doch umso schwerer zu leben.

Das 0-Fehlerprinzip setzt voraus, dass jeder Fehler sofort aufgedeckt, seine Ursache analysiert bzw. ergründet und dafür gesorgt wird, dass dieser Fehler nicht mehr auftreten kann. Fehler sind zwar „natürlich“. Denselben Fehler aber zweimal auftreten zu lassen, wäre mindestens fahrlässig.

In der Prozessarbeit kommt noch eine weitere Anforderung hinzu: Es müssen viele Prozessbeteiligte daran arbeiten, dass dieser Fehler in Zukunft nicht mehr auftreten kann. Eine isolierte Betrachtung, zum Beispiel eine berufsgruppenisolierte, eine rein hierarchisch indoktrinierte oder eine zentralistische, führt oft zu neuen Fehlern oder zu andersartig ungewünschten Ergebnissen.

Das 0-Fehlerprinzip im Teamboarding

Im Teamboarding ist das 0-Fehlerprinzip fest verankert.

Es basiert auf einer regelbasiert arbeitenden Organisation, in der Regeln und Standards gesetzt, sicher eingeführt und dauerhaft abgesichert werden. Bei jeder Regeldefinition wird routinemäßig die Frage gestellt, woran zu erkennen ist, dass eine Regel eingehalten wird. Es werden Kontrollprozesse implementiert. Auf diese Weise wird die Basis dafür geschaffen, Fehler als solche zu erkennen.

Ein weiteres Element im Teamboarding besteht darin, dass alle Mitarbeiter Fehler offen melden können und melden, indem sie Verbesserungskarten ausfüllen und offen an das Teamboard hängen dürfen (und sollen). Ohne Barrieren!

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Verbesserungskarte © Jörg Gottschalk

Damit kann das Problem – also in dem Fall der Fehler – nicht mehr verloren gehen und muss in dem fest installierten  Verbesserungskreislauf behandelt werden.

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Ein Teamboard © Jörg Gottschalk

Mit dem Teamboard existiert ein sicheres und etabliertes Instrument für die Aufdeckung von Fehlern. Der Meldezufall wird minimiert. Außerdem entwickelt sich eine Kultur, in der die Meldung von Fehlern zur Normalität wird. Wir danken dem Melder, denn ohne ein Problem gibt es nichts, was wir verbessern können.

Das System Teamboarding umfasst einen implementierten Kreislauf der kontinuierlichen Verbesserung – die Klinik-Kata.

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Klinik-Kata © Jörg Gottschalk

Jeder gemeldete bzw. erkannte Fehler wird in diesem Verbesserungskreislauf schnell, prozessbezogen, berufsgruppen- und hierarchieübergreifend bearbeitet. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass aus Fehlern schnell gelernt und dafür gesorgt wird, dass sie sich nicht wiederholen.

Das System Teamboarding in der Praxis

Das System Teamboarding stellt eine krankenhausspezifische Adaption des Shopfloor-Managements dar, dem wenig beachteten Kern des Lean-Managements. Es ist vergleichsweise einfach und wird vor allem von Mitarbeitenden schnell angenommen. Doch es muss kulturelle Hürden nehmen.

Eine dieser Hürden, vielleicht sogar die größte, besteht in der gelebten Individualitätskultur einer Krankenhausorganisation. Viele dürfen (und müssen) alles so tun, wie sie denken, dass es richtig ist oder für sie selbst am besten passt. In einer solchen Kultur existieren eigentlich keine Fehler, weil grundsätzlich vieles richtig ist.

Wenn ich über Fehlerkultur im Krankenhaus nachdenke, meine ich tatsächlich nicht zuallererst die Kultur des Meldens oder des Umgangs mit Fehlern. Ich denke als erstes darüber nach, wie Fehler überhaupt als Fehler anerkannt werden. Denn wenn eine Organisation eine große Anzahl von Handlungsmöglichkeiten in der Medizin, der Pflege und im Prozess zulässt, wird sie beliebig, unkontrollier- und -steuerbar.

Wie man sehr gut sehen kann: Das Prinzip Chaos funktioniert wirklich gut, es ist eben nur sehr aufwendig und in gewisser Weise chaotisch – also zufällig. Es birgt Risiken, die wir aber nur selten erkennen können.

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Wertstrom © Jörg Gottschalk

Jörg Gottschalk

im September 2018

Werfen Sie einen Blick in mein Blog-Buch: Teamboarding

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Wie wird eine Krankenhausorganisation veränderungsfähig? Wie kann sie sich kontinuierlich verbessern und schneller bzw. agiler auf neue Herausforderungen reagieren? Was ist die Veränderungsstrategie des Unternehmens? Hier kommen Sie zum Blog-Buch Teamboarding

 

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